介護報酬・診療報酬改定とその先を見据えた訪問看護事業所運営の戦略

「経営できる看護師を増やす」ミッションのもと、訪問看護事業所のコンサルティングや教育事業、経営に関わっております出口貴大と申します。現役取締役かつ看護師の視点から経営に役立つ情報を発信してまいります。

今回は 、2040年以降も見据えた長期的な視点から介護・医療報酬の動向をどのように考え、訪問看護事業所として動き出せばよいか、4つのポイントをお伝えさせて頂きます。
介護・医療の報酬改定の流れを読み解き、早めに動き出せるかどうかは事業所の成長・拡大を行う上で、重要なポイントになってくるでしょう。

目次

1. 介護保険と医療保険の訪問件数のオススメのバランス

• (1)介護保険ではセラピストの単価が下がり、報酬改定の方針に収入が大きく左右される
• (2)医療保険での訪問は単価が上がるが、介護保険よりもサイクルが早いのが欠点

2．看護師とセラピストのオススメバランスと必要な対応

• (1)看護師の採用が難しいが、セラピストは比較的採用しやすい
• (2)看護師のマネジメントは難しい

3. 地域の中で連携できる事業所を作る

4.人口動態を押さえ、訪問看護以外の事業展開を考える

1. 介護保険と医療保険の訪問件数のオススメのバランス

まず、介護保険と医療保険の訪問件数のバランスを考えましょう。おすすめするのが、ずばり、介護保険 : 医療保険=5 : 5の割合です。

以下、その理由についてお伝えします。

(1)介護保険ではセラピストの単価が下がり、報酬改定の方針に収入が大きく左右される

リハビリセラピストの単価は介護報酬改定のたびに下がっていて、2021年の報酬改定では2014年度時点の318単位から293単位にまで下がりました(要介護)。

それにより、看護師が80件訪問に行くのとセラピストが100件行くのとでは同じ売上か、あるいはセラピストの方が売上は低くなるという状況が起きています。
下記に、詳しくご説明します。

まず、訪問看護の売上は①平均単価②総訪問件数(または総訪問時間)で構成されています。

今回の件でお伝えしているのは看護とセラピストでは①に差が出てきているため、

同じ売上を上げようとしても②に大きな違いが出てしまうという事です。

なぜ①に差が出てきているのかというと

・セラピストの単価が報酬改定ごとに下がってきているため
・セラピスト単独でつけられる加算が少ないということ

上記2点が大きな要因となります。

加算というのは緊急時訪問看護加算、特別管理加算など、ご利用者様の状態や医療依存度、ケアの体制の状況に合わせて算定できるものです。

現状では看護とセラピストで単位の差が開いてきており、それに加えて加算の算定有無も職種で変わってくるため①の平均単価が大きく異なってくるのです。

表1はとある事業所の看護とセラピストの平均単価の違いを表したものです。

(看護の医療訪問件数比率45%、セラピストの医療訪問件数比率33%)

この単価をもとに100万円を看護とセラピストが達成しようと思うとそれぞれ何件の訪問件数が必要かを表2で出してみます。

事業所ごとのご利用者様の医療度、介護度や体制により違った結果になる場合もあるかと思いますが、多くの事業所でこれに近い状況が起きています。

在宅におけるセラピストの役割や存在は大きく、患者を支える上でも欠かせない存在です。そのため、セラピストの訪問が存続できなくなるような単価まで下がることは考えにくいですが、今後も何らかの形で改定の影響を受けることは念頭に入れる必要があります。

ますは自事業所での看護とセラピストの単価がどうなっているのか、その単価に差が出ている原因は何なのか、を調べてみるところから始めましょう。

(2)医療保険での訪問は単価が上がるが、介護保険よりもサイクルが早いのが欠点

上記のとおり看護師とセラピストの単価は大きく異なっています。

ほとんどの事業所では、看護の平均単価が約10,000円であるのに対し、セラピストは7,000円台後半くらいかと思われます。しかし、事業所によってはセラピストでも9,000円以上の単価を上げている事業所があります。

それは、難病、ターミナル、小児、精神などの医療保険領域での訪問件数が多い事業所です。

私の知っている例では、このような事業所は2021年度の介護報酬改定の影響をほとんど受けていませんでした。
医療保険での訪問は、看護師だけでなくセラピストも介入する場合が多く、多職種間での連携が必要です。

また、難病など、医療保険で介入するケースは公費による助成があり、ご利用者様に金額的な負担をかけずに複数回訪問が出来ることも多いため、介護保険に比べてご利用者様あたりの単価がかなり高くなります。
1人のご利用者様に100万円売上を上げることも多々あります。

医療保険の場合、売上の面でこうしたメリットがありますが、デメリットも存在します。

それは、介護保険に比べてサービス利用が終了となるサイクルが早いという事です。

ターミナルや難病のケースは状態の悪化も頻回にあり、入院を繰り返したりお亡くなりになったりする事も介護保険に比べて多くあります。そのため、医療メインの事業所の売り上げはジェットコースターのような曲線を描きます。安定した売上と収益を得るという観点からは、医療に偏りすぎるのはリスクが高いと言えます。

上に記した(1)と(2)の両面を考慮に入れ介護 : 医療のバランスは=5:5をおすすめします。

2．看護師とセラピストのオススメバランスと必要な対応

職員の配置については、看護師:セラピスト=6:4を意識していく事をおすすめします。

2021年介護報酬改定を巡る議論では、訪問看護事業所の人員基準について、看護職員の割合を6割とする案が、厚生労働省から出されました。

この点にも象徴されますが、今後の人口動態と病院の置かれている状況、訪問看護に本来求められる機能性を考えると、

というのが訪問看護事業所の必須の条件になってくる、あるいはそれを満たす事業所を増やしていく制度の流れになっていく可能性が大きいです。

そのため、現在セラピストが多い事業所は少しずつ看護師が多い体制にシフトしていく事が課題かと思われます。

しかし、これを達成するためには2つの障害を解決する必要があります。

(1)看護師の採用が難しいが、セラピストは比較的採用しやすい

病院での看護師の需要性は高く、それにコロナ禍が拍車をかけています。一方、在宅で働く看護師の割合は全看護師の3-4%とまだまだ少ない状況です。

一方、セラピストは2040年には病院で働ける場所がなくなり在宅に行くことを強いられると言われるほどの状況で、新卒セラピストの数と病院での求人枠とのバランスが崩れつつあります。そのため看護師に比べセラピストの方が採用しやすいという現状があります。

こうした状況でも看護師を採用していくためには、採用・教育計画、事業所の体制づくりを戦略的に行っていく必要があります。

詳しくはまた別の機会にお話しできればと思いますが、訪問看護事業所の管理者としての勤務経験を経て、現在、訪問看護事業所の取締役として勤務している中で、看護師が在宅領域で働く障害になっていると感じるのは

・一人で訪問をしなければいけないため、経験を積んでなければ働けないという不安や誤解
・事業所単体での経営資源の少なさによる採用や教育にかけられる時間の少なさと質の低さ

などが挙げられます。
これらを踏まえて自事業所が看護師を十分獲得できていなければ、

・なぜ看護師採用がうまく出来ていないのか(HPまでの導線がしっかりとあるのか、応募率は高いか)
・看護師が育たずに辞めてしまっているのか(フォロー体制や教育体制があるのか)

などを確認し、原因ととるべき対策の優先順位を明確にしていきましょう。

(2)看護師のマネジメントは難しい

長く在宅で働く中で、セラピストは論理的思考の方が多いように感じますが、一方、看護師は感情的に考える人が多い印象を受けます。それは、看護師に求められる業務がセラピストに比べ緊急度が高く、またストレス度の高いケースが多い、というところからも来ているものではないかと考えることができます。

そのため、想いや考えが上手く伝わらず、「経営と現場とは全然違う」、「1件1件が忙しく余裕がない」などと看護師に反発されるなど、思い描くように動いてもらえない、といった葛藤を抱く経営者も少なくないのではないでしょうか。

そういった状況を打開するためには

・社内ルールや働き方のルールをしっかりと決めておくこと
・看護師常勤で5名以上のチームを早く作ること
・看護師やチーム全体で話し合える場を毎週しっかりと作っておくこと