介護サービス提供事業所が1カ月の間に提供した介護保険サービスの報酬を国民健康保険団体連合会（国保連）に請求する際に使用する書式です。サービス利用者から徴収する自己負担額以外の保険・公費の部分の請求に使います。介護給付費明細書と併せて提出します。
※2021年度制度改正に伴う様式などの変更はありません。
介護サービスを提供した月の翌月10日までに国保連へ提出します。
⑴ サービス提供年月請求の対象となるサービスを提供した年月を和暦で、それぞれ右詰で記載します。
⑵ 請求先 保険者名、公費負担者名などを記載します。省略可能です。
⑶ 請求日 書類の作成日や国保連へのデータ送信日を記載します。
⑷ 請求事業所に関する情報 ＊事業所番号：指定事業所番号または事業所の登録番号を記載します。 ＊名称：指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載します。 ＊所在地：指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地と郵便番号を記載します。 なお、事業所名および所在地など、指定を受けた際の内容が変更された場合は、必ず変更届出書の提出が必要となります。（原則10日以内） ＊連絡先：審査支払機関や保険者からの問い合わせ用に対応する電話番号を記載します。
⑸ 保険請求 「サービス費用」に関する部分 介護給付費明細書に基づいて「居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等」「居宅介護支援・介護予防支援」の２つの区分ごとに、各項目を集計します。合計欄には両区分の合計を記載します。 ＊件数、単位数・点数：介護給付費明細書に基づき件数、単位数を記載します。 ＊費用合計、 保険請求額、公費請求額、利用者負担：介護給付費明細書に基づき、保険請求額の合計額、公費請求額の合計額、利用者負担額を記載します。利用者負担額には公費分本人負担額を合計した額を記載します。保険請求額と公費請求額、利用者負担額を足した結果が「費用合計」になります。
(6)保険請求 「特定入所者介護サービス費等」に関する部分介護給付費明細書に基づいて各項目を記載します。上段と合計欄には同じ内容を記載します。※特定入所者介護サービス費とは、低所得者層を対象に介護保険施設の利用料（居住費・食費）の軽減措置が受けられる制度です。 ＊件数：特定入所者介護サービス費または特定入所者介護予防サービス費として、食費・居住費が記載された介護給付費明細書の件数を記載します。 ＊ 費用合計、利用者負担、公費請求額、保険請求額：介護給付費明細書に基づき、食費・居住費の利用者負担額（公費分本人負担額との合計額を記載します）、公費請求分の合計金額、保険請求分の合計金額、各項目の合計額を記載します。
⑺ 公費請求 「サービス費用」に関する部分介護給付費明細書に基づき、公費の請求に関わるものについて支援の根拠となる法別(生活保護法や感染症法など)に、必要項目を集計・記載します。※生活保護の場合はすべての介護サービスで公費請求が適用されますが、対象者が利用する制度によっては公費請求が適用されないサービスもあります。※生活保護の単独請求の場合は、「居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等」と「居宅介護支援・介護予防支援」の２つの区分ごとに集計します。一番下の合計欄（斜線のない欄）には公費請求額を全て合算して記入します。
＊件数：介護給付費明細書に基づき、公費の請求対象となる件数を法区分ごとに記載します。※原則として被保険者や要保護者１人分の請求を１件としますが、市町村合併などによって被保険者等１人につき２カ所の生活保護や中国残留邦人等の公費請求を行う場合は２件と記載します。 ＊単位数・点数：介護給付費明細書の単位数と点数（公費対象以外を含む）の合計を記載します。 ＊費用合計：介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あたり単価をかけ、（小数点以下切り捨て）その合計を記載します。特定診療費、特定治療、特別療養費及び特別診療費は、単位数（点数）あたり 10 円をかけて合計額を記載します。 ＊公費請求額：介護給付費明細書に基づき公費請求額の合計額を記載します。
(8)公費請求「特定入所者介護サービス費等」に関する部分 介護給付費明細書を基に、特定入所者介護サービス費等として食費及び居住費に係る公費の請求があるものについて集計し、記載します。※対象は生活保護のみです。 ＊件数：特定入所者介護サービス費等において、食費・居住費が記載された介護給付費明細書の件数を記載します。 ＊ 費用合計：介護給付費明細書の食費・居住費の費用額を合計した額を記載します。 ＊公費請求額：介護給付費明細書の食費・居住費の公費請求分を合計した額を記載します。
介護給付費請求書の内容に誤りや不備等があると、国保連による一次審査や各市区町村などの保険者による二次審査が通りません。
特に各市区町村などによる二次審査が通らない場合は、再請求の猶予期間が与えられることなく介護事業所へ介護給付費の支払いが行われる時期に国保連から「返戻」となって介護給付費請求書が戻ってきます。資金繰りの圧迫要因となるため、介護給付費明細書と併せて慎重な対応が求められます。
介護給付費請求書や介護給付費請求明細書が審査され不備が見つかった結果、支払処理が出来ずに事業所へ国保連合会から請求書類が戻されることです。
審査月の翌月６日頃に国保連合会から事業所へ審査結果の通知が送付られます。