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目次
- サービス提供票・別表とは？
- サービス提供票・別表はいつ作成する？
- サービス提供票の書き方
- サービス提供票別表の書き方
- サービス提供票・別表の様式ダウンロード
サービス提供票・別表とは？
「サービス提供票・別表」とは、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが、サービス利用票（第6表）・別表（第7表）に記載した利用者の一月分のサービス提供内容を元に、各サービス事業所ごとのサービス提供内容を転記し、支給限度額の管理を行うための別表と合わせて各サービス事業所に交付する書類です。
サービス提供票・別表はいつ作成する？
サービス提供票・別表は、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが、居宅サービス事業所が毎月のサービスを提供する前（毎月末まで）に作成します（作成後は各サービス事業所に交付します）。
サービス事業所交付後の流れ
1.各サービス事業所は、サービスの提供の予定を確認したうえでサービスを提供します。
2.各サービス事業所は、サービスの提供実績をサービス提供票の「実績」欄に記入します。
3.当月分のサービス提供が完了すると、サービス提供実績が記載された「サービス提供票・別表」が、当月の月末若しくは翌月の月初めに担当ケアマネジャーに返送されます。
4.担当ケアマネジャーは、手元の「サービス利用票」に記載したサービス提供予定と、「サービス提供票」に記載されたサービス提供実績に食い違いがないか確認し、サービス利用票の実績欄を入力します。
サービス提供票の書き方
サービス提供票の記載内容は以下になります。
基本情報
介護保険被保険者証から以下の内容を転記します。
・保険者番号
・保険者名
・被保険者番号
・被保険者氏名
・生年月日
・性別
・要介護状態区分
（「認定済」の場合は、被保険者証に記載された要介護状態区分を○で囲む。
「申請中」の場合は、居宅サービス計画作成に当たって前提とした要介護状態区分を○で囲む。
※（変更後要介護状態区分・変更日）
・区分支給限度基準額
・限度額適用期間
サービス提供内容
1.提供時間帯
サービス提供開始から終了までの予定時刻を 24 時間制で記載します。
サービス提供時間帯が決まっているものは、提供時間帯の早い順（0:00～24:00）に記載します。
ただし、福祉用具貸与及び短期入所サービスの場合は、記載する必要はありません。
2.サービス内容
利用するサービス内容と各種加算について記載します。サービス内容と各種加算に関しては行を分けて記載します。
適用するサービスコードに対応するサービスの名称（「介護給付費単位数・サービスコード表」の省略名称）を記載します。
3.サービス事業者事業所名
サービスを提供する事業所名を記載します。
4.予定
該当するサービスの提供回数（通常は「１」）を記載します。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はありません。
5.実績
サービスを提供した事業所が実績を記載します。計画を作成する時点での記載は、必要ありません。
日付・曜日に合わせ、サービス提供の予定と実績を記載します。該当するサービスの提供回数は通常「１」を記載します。※福祉用具貸与を除く。
サービス提供票別表の書き方
サービス提供票別表の記載内容は以下の通りです。項目が多いため、記載漏れがないように注意しましょう。
区分支給限度管理・利用者負担計算記入欄
1.事業所名
「サービス提供票」の「サービス事業者事業所名」欄から転記します。
2.事業所番号
「事業所名」に対応する事業所番号を WAM NET が案内している「介護サービス情報公表システム」などにより確認して記載します。
3.サービス内容／種類
「サービス提供票」の「サービス内容」から転記します。
4.サービスコード
3の「サービス内容／種類」に対応するサービスコードを「介護給付費単位数等サービスコード表」で確認して記載します。
5.単位数
「サービスコード」に対応する１回当たりの単位数を「介護給付費単位数等サービスコード表」で確認して記載します。
6.「割引適用後率（％）」
料金割引を行っている場合には「サービス内容／種類」に対応する割引率を確認し、割引後の率（割引後率＝１００％－割引率（％））を WAMNET の「介護サービス情報公表システム」等の活用により確認し記載します。
7.「割引適用後単位数」
料金割引を行っている場合には割引後の単位数（小数点以下四捨五入）を記載します。
8.「回数」
「サービス提供票」の「予定」欄を参照し、１カ月間分のサービス利用合計回数を記載します。
ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はありません。
9.「サービス単位／金額」
「単位数」（もしくは割引後単位数）に「回数」を乗じた数値を記載します。福祉用具貸与の場合は、実際の費用額を単位数当たり単価で除した結果（小数点以下四捨五入）を記載します。
10.「種類支給限度基準を超える単位数」
市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「種類支給限度基準を超える単位数」の合計に等しくなるよう、単位数を種類別に振り分けます。
11.「種類支給限度基準内単位数」
市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「サービス単位／金額」から「種類支給限度基準を超える単位数」を差し引いた単位数を記載します。
12. 「区分支給限度基準額（単位）」
「被保険者証」から、区分支給限度基準額を転記します。
13.「区分支給限度基準を超える単位数」
種類支給限度基準が設定されていない場合…「区分支給限度基準額（単位）」から「サービス単位/金額」欄の合計欄の単位数を超える単位数を記載します。
種類支給限度基準が設定されている場合…「区分支給限度基準額（単位）」から「種類支
給限度基準内単位数」欄の合計欄を超える単位数を記載します。
内訳については、合計欄に等しくなるように単位数を割り振ります。
14.「区分支給限度基準内単位数」
種類支給限度基準が設定されていない場合…「サービス単位／金額」から、「区分支給限度基準を超える単位数」で割り振られた単位を差し引いた単位数を記載します。
種類支給限度基準が設定されている場合…「種類支給限度基準内単位」から、「区分支給限度基準を超える単位数」で割り振られた単位数を差し引いた単位数を記載します。
15.「単位数単価」
各事業所の所在地におけるサービス種類に対応する単位数当たりの単価を記載します。
16.「費用総額（保険対象分）」
「区分支給限度基準内単位数」に「単位数単価」を乗じて算出した額（円未満切り捨て）を記載します。
17.「給付率（%）」
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を記載します。利用者負担の減額対象者、保険給付額の減額対象者は、被保険者証、減額証等を参考にして記載します。
18.「保険給付額」
「費用総額（保険対象分）」に「給付率」を乗じて算出した額（円未満切り捨て）を記載します。
19.「利用者負担（保険対象分）」
「費用総額（保険対象分）」から「保険給付額」を差し引いて算出した額を記載します。
20.「利用者負担（全額負担分）」
「区分支給限度基準を超える単位数」に「単位数単価」を乗じて算出した額（円未満切り捨て）を記載します。
種類別支給限度額管理記入欄
1.「種類支給限度基準額（単位）」
市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「被保険者証」から、種類別の支給限度額を記載します。
2.「合計単位数」
市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「サービス単位／金額」欄から、サービス種類別に単位数を合計し記載します。
3.「種類支給限度基準を超える単位数」
「種類支給限度基準額（単位）」及び「合計単位数」の記載を行った場合、「合計単位数」から10の「種類支給限度基準額（単位）」を差引き、種類別に支給限度基準を超える単位数を算出します。
要介護認定期間中の短期入所利用日数記入欄
1.「前月までの利用日数」
サービス提供票の前月までの短期入所者利用日数の合計を転記します。
2.「当月の計画利用日数」
当月中に計画に位置付けた短期入所サービスの利用日数のうち，限度額内の単位数に相当する日数を記載します。
3.「累計利用日数」
「前月までの利用日数」と「当月の計画利用日数」の累計日数を記載します。
サービス提供票・別表の様式ダウンロード
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