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目次
- サービス提供票・別表とは？
- サービス提供票・別表はいつ作成する？
- サービス提供票の書き方
- サービス提供票別表の書き方
- サービス提供票・別表の様式ダウンロード
サービス提供票・別表とは？
「サービス提供票・別表」は、サービス利用票に記載した利用者の一月分のサービス提供内容を元に、各サービス事業所ごとのサービス提供内容を転記し、支給限度額の管理を行うための別表と合わせて各サービス事業所に交付する書類になります。
サービス提供票・別表はいつ作成する？
サービス提供票・別表は、サービス利用票（第6表）・別表（第7表）を元に毎月のサービス提供前に作成し、作成後は各サービス事業所に交付します。
サービス事業所交付後の流れ
1.各サービス事業所は、サービスの提供実績をサービス提供票の「実績」欄に記入します。
2.当月分のサービス提供が完了すると、サービス提供実績が記載された「サービス提供票・別表」が、担当ケアマネジャーに返送されます。
3.担当ケアマネジャーは、手元の「サービス利用票」に記載したサービス提供予定と、「サービス提供票」に記載されたサービス提供実績に食い違いがないか確認し、サービス利用票の実績欄を入力します。
サービス提供票の書き方
サービス提供票の記載内容は以下になります。
基本情報
介護保険被保険者証から転記する内容は以下になります。
・保険者番号
・保険者名
・被保険者番号
・被保険者氏名
・被保険者の生年月日、性別、要介護状態区分等
・区分支給限度基準額
・限度額適用期間
サービス提供内容
1.提供時間帯
各サービスの提供時間について24時間制で記載します。サービス提供時間帯が決まっているもの（福祉用具貸与及び短期入所サービスは除く）サービス提供時間帯の早い順から記載していきます。
2.サービス内容
利用するサービス内容と各種加算について記載します。サービス内容と各種加算に関しては行を分けて記載します。
3.事業所名
サービスを提供する事業所名を記載します。
4.月間サービス計画および実績の記録
日付・曜日に合わせ、サービス提供の予定と実績を記載します。該当するサービスの提供回数は通常「１」を記載します。※福祉用具貸与を除く
サービス提供票別表の書き方
サービス提供票別表の記載内容は以下になります。項目が多いため、記載漏れが起きないように注意しましょう。
区分支給限度管理・利用者負担計算記入欄
1.事業所名
「サービス提供票」の「サービス事業者／事業所名」を記載します。
2.事業所番号
サービス事業所の事業所番号を記載します。
3.サービス内容／種類
「サービス提供票」の「サービス内容」を記載します。
4.サービスコード
「サービス内容／種類」に該当するサービスコードを『介護給付費単位数サービスコード表』で確認、記載します。
5.単位数
「サービスコード」に対応する１回当たりの単位数を記載します。
6.「割引適用後率（％）」
料金割引を行っている場合には割引後の率を記載します。
7.「割引適用後単位数」
料金割引を行っている場合には割引後の単位数（小数点以下四捨五入）を記載します。
8.「回数」
「サービス提供票」の「予定」欄を参照し、１月間分のサービス利用合計回数を記載します。
9.「サービス単位／金額」
「単位数」（もしくは割引後単位数）に「回数」を乗じた数値を記載します。福祉用具貸与の場合は、実際の費用額を単位数当たり単価で除した結果（小数点以下四捨五入）を記載します。
10.「種類支給限度基準を超える単位数」
市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「種類支給限度基準を超える単位数」の合計に等しくなるよう、単位数を種類別に振り分けます。
11.「種類支給限度基準内単位数」
市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「サービス単位／金額」から「種類支給限度基準を超える単位数」を差し引いた単位数を記載します。
12. 「区分支給限度基準額（単位）」
「被保険者証」から、区分支給限度基準額を記載します。
13.「区分支給限度基準を超える単位数」
種類支給限度基準が設定されていない場合…「区分支給限度基準額（単位）」から「サービス単位/金額」欄の合計欄の単位数を越える単位数を記載します。
種類支給限度基準が設定されている場合…「区分支給限度基準額（単位）」から「種類支
給限度基準内単位数」欄の合計欄を越える単位数を記載します。
14.「区分支給限度基準内単位数」
種類支給限度基準が設定されていない場合…「サービス単位／金額」から、「区分支給限度基準を超える単位数」で割り振られた単位を差し引いた単位数を記載します。
種類支給限度基準が設定されている場合…「種類支給限度基準内単位」から、「区
分支給限度基準を超える単位数」で割り振られた単位数を差し引いた単位数を記載します。
15.「単位数単価」
各事業所の所在地におけるサービス種類に対応する単位数当たりの単価を記載します。
16.「費用総額（保険対象分）」
「区分支給限度基準内単位数」に「単位数単価」を乗じて算出した額（円未満切り捨て）を記載します。
17.「給付率（%）」
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を記載します。利用者負担の減額対象者、保険給付額の減額対象者は、被保険者証、減額証等を参考にして記載します。
18.「保険給付額」
「費用総額（保険対象分）」に「給付率」を乗じて算出した額（円未満切り捨て）を記載します。
19.「利用者負担（保険対象分）」
「費用総額（保険対象分）」から「保険給付額」を差し引いて算出した額を記載します。
20.「利用者負担（全額負担分）」
「区分支給限度基準を超える単位数」に「単位数単価」を乗じて算出した額（円未満切り捨て）を記載します。
種類別支給限度額管理記入欄
1.「種類支給限度基準額（単位）」
市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、被保険者証を参照して支給限度額を記載します。
2.「合計単位数」
市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、単位数を合計し記載します。
3.「種類支給限度基準を超える単位数」
「種類支給限度基準額（単位）」及び「合計単位数」の記載を行った場合、種類別に支給限度基準を超える単位数を記載します。
要介護認定期間中の短期入所利用日数記入欄
1.「前月までの利用日数」
サービス提供票の前月までの短期入所者利用日数の合計を記載します。
2.「当月の計画利用日数」
当月中に計画に位置付けた短期入所サービスの利用日数のうち，限度額内の単位数に相当する日数を記載します。
3.「累計利用日数」
「前月までの利用日数」と「当月の計画利用日数」の累計日数を記載します。
サービス提供票・別表の様式ダウンロード
会員詳細情報を入力すると下記の資料がダウンロードできます
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