サービス提供票・別表とは? 書き方と様式無料ダウンロード【21年度改正対応】
目次
    サービス提供票・別表とは?
      サービス提供票・別表はいつ作成する?
      サービス提供票の書き方
      サービス提供票別表の書き方
      サービス提供票・別表の様式ダウンロード

        サービス提供票・別表とは?

        「サービス提供票・別表」とは、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが、サービス利用票(第6表)・別表(第7表)に記載した利用者の一月分のサービス提供内容を元に、各サービス事業所ごとのサービス提供内容を転記し、支給限度額の管理を行うための別表と合わせて各サービス事業所に交付する書類です。

        サービス提供票・別表はいつ作成する?

        サービス提供票・別表は、毎月のサービス提供前に作成します(作成後は各サービス事業所に交付します)。

        サービス事業所交付後の流れ

        1.各サービス事業所は、サービスの提供の予定を確認したうえでサービスを提供します。

        2.各サービス事業所は、サービスの提供実績をサービス提供票の「実績」欄に記入します。

        3.当月分のサービス提供が完了すると、サービス提供実績が記載された「サービス提供票・別表」が、当月の月末若しくは翌月の月初めに担当ケアマネジャーに返送されます。

        4.担当ケアマネジャーは、手元の「サービス利用票」に記載したサービス提供予定と、「サービス提供票」に記載されたサービス提供実績に食い違いがないか確認し、サービス利用票の実績欄を入力します。

        サービス提供票の書き方

        サービス提供票の記載内容は以下になります。

        基本情報

        介護保険被保険者証から以下の内容を転記します。

        ・保険者番号

        ・保険者名

        ・被保険者番号

        ・被保険者氏名

        ・生年月日

        ・性別

        ・要介護状態区分
        (「認定済」の場合は、被保険者証に記載された要介護状態区分を○で囲む。
        「申請中」の場合は、居宅サービス計画作成に当たって前提とした要介護状態区分を○で囲む。
        ※(変更後要介護状態区分・変更日)

        ・区分支給限度基準額

        ・限度額適用期間

        サービス提供内容

        1.提供時間帯
        サービス提供開始から終了までの予定時刻を 24 時間制で記載します。
        サービス提供時間帯が決まっているものは、提供時間帯の早い順(0:00~24:00)に記載します。
        ただし、福祉用具貸与及び短期入所サービスの場合は、記載する必要はありません。

        2.サービス内容
        利用するサービス内容と各種加算について記載します。サービス内容と各種加算に関しては行を分けて記載します。
        適用するサービスコードに対応するサービスの名称(「介護給付費単位数・サービスコード表」の省略名称)を記載します。

        3.サービス事業者事業所名
        サービスを提供する事業所名を記載します。

        4.予定
        該当するサービスの提供回数(通常は「1」)を記載します。ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はありません。

        5.実績
        サービスを提供した事業所が実績を記載します。計画を作成する時点での記載は、必要ありません。
        日付・曜日に合わせ、サービス提供の予定と実績を記載します。該当するサービスの提供回数は通常「1」を記載します。※福祉用具貸与を除く。

        サービス提供票別表の書き方

        サービス提供票別表の記載内容は以下の通りです。項目が多いため、記載漏れがないように注意しましょう。

        区分支給限度管理・利用者負担計算記入欄

        1.事業所名
        「サービス提供票」の「サービス事業者事業所名」欄から転記します。

        2.事業所番号
        「事業所名」に対応する事業所番号を WAM NET が案内している「介護サービス情報公表システム」などにより確認して記載します。

        3.サービス内容/種類
        「サービス提供票」の「サービス内容」から転記します。

        4.サービスコード
        3の「サービス内容/種類」に対応するサービスコードを「介護給付費単位数等サービスコード表」で確認して記載します。

        5.単位数
        「サービスコード」に対応する1回当たりの単位数を「介護給付費単位数等サービスコード表」で確認して記載します。

        6.「割引適用後率(%)」
        料金割引を行っている場合には「サービス内容/種類」に対応する割引率を確認し、割引後の率(割引後率=100%-割引率(%))を WAMNET の「介護サービス情報公表システム」等の活用により確認し記載します。

        7.「割引適用後単位数」
        料金割引を行っている場合には割引後の単位数(小数点以下四捨五入)を記載します。

        8.「回数」
        「サービス提供票」の「予定」欄を参照し、1カ月間分のサービス利用合計回数を記載します。

        ただし、福祉用具貸与の場合は、記載する必要はありません。

        9.「サービス単位/金額」
        「単位数」(もしくは割引後単位数)に「回数」を乗じた数値を記載します。福祉用具貸与の場合は、実際の費用額を単位数当たり単価で除した結果(小数点以下四捨五入)を記載します。

        10.「種類支給限度基準を超える単位数」
        市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「種類支給限度基準を超える単位数」の合計に等しくなるよう、単位数を種類別に振り分けます。

        11.「種類支給限度基準内単位数」
        市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「サービス単位/金額」から「種類支給限度基準を超える単位数」を差し引いた単位数を記載します。

        12. 「区分支給限度基準額(単位)」
        「被保険者証」から、区分支給限度基準額を転記します。

        13.「区分支給限度基準を超える単位数」
        種類支給限度基準が設定されていない場合…「区分支給限度基準額(単位)」から「サービス単位/金額」欄の合計欄の単位数を超える単位数を記載します。

        種類支給限度基準が設定されている場合…「区分支給限度基準額(単位)」から「種類支

        給限度基準内単位数」欄の合計欄を超える単位数を記載します。

        内訳については、合計欄に等しくなるように単位数を割り振ります。

        14.「区分支給限度基準内単位数」
        種類支給限度基準が設定されていない場合…「サービス単位/金額」から、「区分支給限度基準を超える単位数」で割り振られた単位を差し引いた単位数を記載します。

        種類支給限度基準が設定されている場合…「種類支給限度基準内単位」から、「区分支給限度基準を超える単位数」で割り振られた単位数を差し引いた単位数を記載します。

        15.「単位数単価」
        各事業所の所在地におけるサービス種類に対応する単位数当たりの単価を記載します。

        16.「費用総額(保険対象分)」
        「区分支給限度基準内単位数」に「単位数単価」を乗じて算出した額(円未満切り捨て)を記載します。

        17.「給付率(%)」
        介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を記載します。利用者負担の減額対象者、保険給付額の減額対象者は、被保険者証、減額証等を参考にして記載します。

        18.「保険給付額」
        「費用総額(保険対象分)」に「給付率」を乗じて算出した額(円未満切り捨て)を記載します。

        19.「利用者負担(保険対象分)」
        「費用総額(保険対象分)」から「保険給付額」を差し引いて算出した額を記載します。

        20.「利用者負担(全額負担分)」
        「区分支給限度基準を超える単位数」に「単位数単価」を乗じて算出した額(円未満切り捨て)を記載します。

        種類別支給限度額管理記入欄

        1.「種類支給限度基準額(単位)」
        市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「被保険者証」から、種類別の支給限度額を記載します。

        2.「合計単位数」
        市町村が種類支給限度基準を定めている場合には、「サービス単位/金額」欄から、サービス種類別に単位数を合計し記載します。

        3.「種類支給限度基準を超える単位数」
        「種類支給限度基準額(単位)」及び「合計単位数」の記載を行った場合、「合計単位数」から10の「種類支給限度基準額(単位)」を差引き、種類別に支給限度基準を超える単位数を算出します。

        要介護認定期間中の短期入所利用日数記入欄

        1.「前月までの利用日数」
        サービス提供票の前月までの短期入所者利用日数の合計を転記します。

        2.「当月の計画利用日数」
        当月中に計画に位置付けた短期入所サービスの利用日数のうち,限度額内の単位数に相当する日数を記載します。

        3.「累計利用日数」
        「前月までの利用日数」と「当月の計画利用日数」の累計日数を記載します。

        サービス提供票・別表の様式ダウンロード

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