通所介護の宿泊サービス計画書は、指定通所介護事業所等（地域密着型通所介護事業所（療養通所介護事業所を含む）、（介護予防）認知症対応型通所介護事業所を含む）の設備を利用して宿泊サービス（お泊りデイサービス）を提供する際に、利用者の容態や意向、サービス提供内容やスケジュールなどを詳細に記入する書類です。
「宿泊サービス事業者は、宿泊サービスを概ね4日以上連続して利用することが予定されている利用者については、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえて、利用者が利用する指定通所介護事業所等におけるサービスとの継続性に配慮して、当該利用者の指定居宅介護支援事業者等と連携を図った上、具体的なサービスの内容等を記載した宿泊サービス計画を作成すること。なお、4日未満の利用であっても反復的、継続的に利用することが予定されている利用者については、宿泊サービス計画を作成し宿泊サービスを提供すること。」とされています。
（引用：「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針について」 第4 4-(1)より）
宿泊サービス計画書には、以下のような記入項目を設けるとよいでしょう。提供サービス内容には、宿泊サービスを提供する上で必要な食事、排泄等の介助、その他日常生活上の世話に係るサービス内容を記入します。
【利用者の基本情報】
・氏名
・生年月日
・住所
・要介護度、認定有効期間
・担当居宅介護支援事業所名、担当ケアマネジャー氏名、ケアマネジャーの電話番号
・病名、担当医療機関、主治医氏名、主治医の電話番号
・利用者の心身の状況、その置かれている環境
・利用者の意向
・家族の意向
・サービス利用上の留意事項
・通所介護との連携上で特に留意すること
・服薬・医療面での留意事項
※服薬の頻度や留意点を詳細に記入すること
※宿泊サービス計画書の事業所保管分には、薬局発行の薬剤の説明書の写しを添付すること
・やむを得ず長期利用となる場合の理由と方針
・宿泊サービスの利用予定年月日
・家族等の緊急連絡先
・緊急時の対応方法
【具体的なサービス提供の流れ】
・送迎時の自宅発着、事業所発着時刻
※迎え・送りに関しては実施する場合の時間を記入
・予定時間、提供サービス内容、援助内容、留意事項
・その他の留意事項・特記事項
【説明同意・交付署名欄】
・説明年月日
・説明者氏名
・利用者同意欄
通所介護の宿泊サービス計画書を作成する際は、以下の点に留意しましょう。
・宿泊サービス計画の作成に当たっては、居宅サービス計画等に沿って作成し、宿泊サービスの利用が長期間とならないよう、居宅介護支援事業者等と密接に連携を図ること。
・宿泊サービス計画の作成に当たっては、その内容について、利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得るとともに、作成した計画を利用者に交付すること。