「介護職員等特定処遇改善加算」（以下・特定加算）を算定した年度ごとに、その実績を報告するための書類です。文書作成などの負担を軽減するため、「介護職員処遇改善加算」の算定後に作成が必要な報告書と一本化された後、2021年度介護報酬改定や2022年の介護職員処遇改善支援補助金・介護職員等ベースアップ等支援加算の創設に併せて、様式や記載事項のルールが改正されています。
＊関連記事：処遇改善加算・特定処遇改善加算 2021年度介護報酬改定の変更ポイント、介護職員等特定処遇改善計画書の書き方と様式無料DL、vol.1041「介護職員処遇改善加算及び介護職員等 特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について
＊関連QA：vol.993介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関するＱ＆Ａの送付について（2021年6月29日）、ほか「令和３年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ」（vol.1）問16～25に関連事項の記載があります。
作成タイミングのルールとしては、特定加算を算定した事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、都道府県知事や市区町村長に提出します。なお、事業所でも２年間保存する必要があります。
詳細は所属する自治体が発信する情報をご確認ください。
特定加算を算定後の実績報告書の作成時のポイントについて、厚労省の記載要領からご紹介します。
様式3ー1(上)、3－2（厚労省による記入例）の一部を抜粋
特定加算の報告書（行政への提出ツール）としては、厚労省が示す様式3－1、3－2を使います（介護職員処遇改善加算と同様）。
まず、厚労省の様式の「基本情報入力シート」に必要事項を記載します。
そうすることで自動的に様式3－1、3－2に入力内容が転記されます。
特定介護職員等処遇改善計画書の様式２－３で届け出た事業所について、事業所毎の加算総額や賃金総額、常勤換算職員数などを入力します。
特定加算に関わる項目は、水色になっています。
実績報告する加算の名称にチェックを入れ、下記の項目へ必要情報を入力、または転記された内容を確認します。
＊ 加算の総額（特定加算の総額欄）の記載（※様式３－１の２①） ステップ2で入力した情報が該当欄に反映されます。
＊ 賃金改善所要額の記載（※様式３－１の２②） 各介護サービス事業所等において、賃金改善実施期間における賃金改善に要した費用（賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加 分に充当した場合はその額を含む）の総額（※以下のａの額からｂの額を差し引いた額）であり、「特定加算の総額」以上の額を記載します。
ａ 職員に支給した賃金の総額 （処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算を取得し実施する賃金改善額を除く）
ｂ 前年度の賃金の総額 （計画書に記載した特定加算を取得する前年の１月から 12 月までの 12 カ月間の賃金の総額。ただし介護職員処遇改善加算などを取得して実施される賃金改善額および各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額を除く）
様式3ー1（厚労省による記入例）の一部（２③）を抜粋
＊グループ毎の平均賃金改善額の記載（※様式３－１の２③） 各介護サービス事業者等において、対象期間中に賃金改善を実施したグループ毎の平均額（以下ａの額をｂで割ったもの）からｃを引いた金額を記載します。
ａ 「経験・技能のある介護職員」「他の介護職員」「その他の職種」の各グループに支給した賃金の総額（処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算を取得し実施した賃金改善額を除く）
ｂ 各グループの対象人数（原則として常勤換算方法によるもの。「その他の職種」については、常勤換算方法のほか、実人数による算出も可能。）
ｃ前年度のグループ毎の平均賃金額（月額） （加算の申請時に計画書に記載したもの。以下アの額をイで割った額）
ア 加算を算定した前年の１月から 12 月までの12 カ月間の賃金の総額（処遇改善加算等を取得して実施した賃金改善額・各介護サー ビス事業者等の独自の賃金改善額を除く。） イ 加算を算定した前年の１月から 12 月までの 12 カ月間の常勤換算職員数（その他の職種については、常勤換算方法のほか、実人数による算出も可能。）
＊ 月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額 440 万円以上となった者の記載（※様式３－１の２④）
「経験・技能のある介護職員」のうち、月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額 440 万円以上となった職員の人数を記載します。また、当該者を設定できない場合はその理由を選択・記載します。。※改善後の賃金は、処遇改善加算、介護 職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算を取得し実施される賃金改善額を含みます。
様式3ー1（厚労省による記入例）の一部(2⑤)を抜粋
＊ 職場環境等要件に基づいて実施した取組についての記載（※様式３－１の２⑤） 実施した取組の内容にチェックを入れます。 同時に提出する新年度の計画書の内容と変わらない場合は、 「職場環境等要件に基づいて実施した取組について」記載欄右上の「変更なし」にチェックします。
厚労省が示す記入例はこちら
（注）記事の内容は、2022年3月11日時点の情報を基に作成しています。今後、厚生労働省より解釈通知、各自治体より詳細な通知・資料などが公開された場合、具体的な解釈や申請等については、その都度、最新情報を基にご判断をいただきますようお願い致します。配信日：2021年7月9日※2022年3月15日に一部内容を変更