訪問看護記録書IIは、看護師らが患者宅に訪問して実施したサービス内容などを記録する様式です。
訪問看護記録書I（フェイスシート）には、訪問看護を利用する目的や主病名、既往歴など患者の基本情報や緊急時に参照する情報をまとめます。これに対して、訪問看護記録書IIには、訪問年月日、病状、バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容を記載します。また、利用者の病状や利用者の反応をなど日々得られた情報も記録しておくべきでしょう。なお、精神科訪問看護で記載すべき事項などは別に定められています。
各利用者宅に訪問する度に毎回作成します。電子端末などで入力できる体制を整えておくことが効率化につながります。
訪問看護記録書IIの書き方に決まりはありませんが、厚生労働省が示している様式例（リンク先「参考様式2」）を基に書き方と記入のポイントを以下の通り紹介します。
・訪問年月日、訪問職種、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容などの必要な事項を記入します。
※利用者の状態欄の記載例ではSOAP形式を採用しています。
（「S」…主観的データ：患者・家族の訴えや説明など 「O」…客観的データ：観察や検査・測定などにより得られた各種データ、患者の表情や皮膚の色、症状などの情報 「A」…アセスメント：S、Oから考察した患者の状態や今後の予測、課題となることなど 「P」…看護プラン：アセスメントの結果によって立案する今後のケアなど
＊【画像】訪問介護記録書II（厚労省の様式例）を編集部で加工して作成
（注）記事の内容は、2021年7月末時点の情報を基に作成しています。今後、厚生労働省より解釈通知、各保険者（都道府県・市区町村）より詳細な通知・資料などが公開された場合、具体的な解釈や申請等については、その都度、最新情報を基にご判断をいただきますようお願い致します。配信日：2021年10月25日